BGH · VI ZR 13/64

Volltext der Entscheidung

2069 006
Nachschlagewerk:	ja
 Amtliche Sammlung:	nein
HVO £§ 1542, 1524
Hat der Veroicherungsträger dem Schädiger für eine dem Verletzten gewährte K^ankenhausbehandlung seine tatsächlichen Aufwendungen berechnet, für ambulante Behandlung dagegen eine Pauschalberechnung vorgenommen, so haben bei der Beurteilung der Präge, ob die Pauschalbcrechnung wegen eines die Xosten privatärztlicher Behandlung wesentlich übersteigenden Ersatzvcrlangens rechtsmißbräuchlich ist, die Aufwendungen für die Krankenhausbehandlung außer Betracht zu bleibeno
BGH, Urto v. 27o April 1965 - VI ZR 13/64 — OLG Hamm/V/estfo
LG Münster/V/estf <,
BUNDESGERICHTSHOF
IM NAMEN DES VOLKES
VI ZR 13/64
URTEIL
in dem Rechtsstreit
 Verkündet am
27o April 1965 Kriegl, Justizober Sekretär
 als Urkundsbeamter der Geschäftsstelle
 der	0
und den Kreis B'
für die Stadt
- Prozeßbevollmächtigter:
Klägerin, Berufungsklägerin und Revisionsklägerin,
 Rechtsanwalt Dr„
gegen
 lo die Y/itwe Heinrich
 mm*
2o
die Haustochter Hedwig
 Beklagte, Berufungsbeklagte und Revisionsbeklagte,
- Prozoßbevollmächtigtor:
Rechtsanwalt Br»
 
Der VI« Zivilsenat des Bundesgerichtshofo hat auf die mündliche Verhandlung vom 27» April 1965 unter Mitwirkung dos Senatspräsidonton Dr« Engels und der Bundecrichter Hanebeck«, Dr« Bode, Dr« Pfretzschner und Dr« Nüßgens für Hecht erkannt;
Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des 3« Zivilsenats des Obcrlandesgcrichts Hamm (V/estf«) vom 2. Dezember 1963 wird zurückgewiesen«
Die Kosten der Revision worden der Klägerin auferlegt«
Von Rechts v/egen
 Tatbestand:
Der bei der Klägerin (flB) versicherte Arbeiter T^| wurde am 3* Dezember I960 von der Beklagten zu 2) mit dem Kraftfahrzeug der Beklagten zu 1) angefahren und erheblich verletzt« Die Klägerin gewährte dem Verletzten Krankenhilfo« Für ihre Leistungen verlangte sie mit Zwischcnrochnung vom 7® März 1962 aufgrund des gesetzlichen Fordorungsüborgangs nach § 1542 RVO von dem Haftpfliehtversicherer der Beklagten Erstattung von insgesamt 2 571 DM«, die sich wie folgt zusammensetzene
 lo Krankcnpflogo-, Arzt- und Arzneikoston
 für dio Zeit vom 4, Juni bis 20, Juli 1961 (ambulante Behandlung) und vom 6, August bis
24o Dezember 1961 (ambulante Behandlung)
je 8,25 DM	= 188 Tage 1 551c- BR
2o Krankonhausbohandlung -Abgeltung- für die Zeit vom 21, Juli bis 5» August 1961 = 16 Tg, je Tag 0,25 DM	4o-	Br
3, Krankenhausnebenkosten	10,-	BR
4o Krankonhausbohandlung für die Zeit vom
25a Dezember bis 28, Februar 1962	=	66	Tg,
 je Tag 15? 10 DM	996,60	B;
5, Transport- oder Fahrkoston am 21,7c und
25 c 12,1961	 IPjtr-Bl,
 zusammen;	2	571,60 B:
Die Beträge zu 2) bis 5) wurden von dem Haftpflicht-vorsichcror der Beklagten in voller Höhe, der zu 1) für die ambulante Behandlung T^BB^s in Rechnung gestellte Betrag von 1 551 DM jedoch nur in Höhe von 228 DM gezahlt.
Wegen dos Difforonzbotrages von 1 323 DM hat die Klägerin gegen die Beklagten Klage auf Zahlung erhoben. Sie hat die Ansicht vertreten, aufgrund der Bestimmungen der §§ 1542 Abo, 2, 1524 Abs, 1 Satz 2 bis 4 EVO könne sie von den Beklagten für die ambulante Behandlung den täglichen Pauschalsatz von 3/8 seines Grundlohnes, unstreitig 8,25 DM, also für 138 Tage insgesamt 1 551 DM beanspruchen.
Die Beklagten haben Klageabwoisung beantragt. Sie haben geltend gemacht, die Pauschalierung der geforderten Beträge sei rcchtsmißbräuchlich; die Beträge ständen zu den Kosten, die bei einer privatärztlichen ambulanten
 
Behandlung entstanden seien, in einem erheblichen Mißverhältnis »
Bas Landgericht hat die Klage abgewiesen» Die Berufung der Klägerin war erfolglos« Mit der vom Berufungsgericht zugclascencn Revision verfolgt die Klägerin ihre Ansprüche weiter« Die Beklagten bitten, die Revision zurückzuweisen«
Entscheidungsgründe:
Unter den Parteien ist außer Streit, daß die Beklagten dem Verletzten	für seinen Unfall schadensersatz-
pflichtig geworden und daß, soweit ihm die Klägerin Krankenhilfe gewährt hat, seine Schadensersatzansprüche gegen die Beklagten nach § 1542 RVO auf die Klägerin übergegangen sind«
Im Revisionsverfahren geht es nur um die Höhe der Beträge, die die Beklagten der Klägerin für die ambulante Behandlung T^^l8 in der Zeit vom 4« Juni bis 20« Juli und vom 6« August bis 24• Dezember 1961 schulden« Die Klägerin hat hierfür aufgrund einer Pauschalberechnung nach § 1542 Abo» 1 RVO 1 5511 DM gefordert» Demgegenüber würden sich nach den Feststellungen des Berufungsgerichts die Kosten der gleichen Behandlung auf weniger als den ,vom Haftpflichtvcrsichorer der Beklagten gezahlten Betrag von 228 DM gestellt haben, wenn	durch
 einen Privatarzt hätte behandeln lassen» Das Berufungsgericht ist der Ansicht, der von der Klägerin in Rechnung
 gestellte Betrag stehe zu den Kosten privatärztlicher Behandlung in so krassem Mißverhältnis, daß dem Verlangen der Klägerin nach Zahlung dos eingeklagten Mehrbetrages der Einwand unzulässiger Rechtsausübung im Sinne der Entscheidung des erkennenden Senats BGHZ 12, 154 cntgegenotehOo
 Biese Auffassung wird von der Revision vergeblich bekämpft o
Allerdings kann ein Versicherungoträger nach § 1542 AbSo 2 in Verb» mit § 15£4 Abs«, 1 Satz 2-4 RVO bei Gewährung von Krankenpflege einen Ersatz von 3/8 des Grund-lohneo verlangen, nach welchem sich das Krankengeld des Berechtigten bestimmt, wenn der Vorsicherungsträger nicht höhere Aufwendungen nachweisto Bie Pauschalicrungsmöglich-koit besteht auch dann, wenn die tatsächlichen Leistungen unter dem Pauschalbetrag liegen (vglo Senatsurteil in BGHZ 12, 154j 157).
Bie den Sozialvcrsichorungsträgern gewährte Möglichkeit der Pauschalberechnung unterliegt aber dem Einwand unzulässiger Rechtsausübung, wenn die aufgrund der Pauschalierung sich ergebenden Beträge in einem auffälligen Mißverhältnis zu den wahren Leistlingen dos Versicherers steheno Im allgemeinen wird von einem solchen Mißverhältnis dann zu sprechen sein, wenn ein sich aus der Pauschalierung ergebender Betrag die Kosten, die bei privatärztlicher Behandlung des Verletzten entstanden wären, wesentlich übersteigto Zwar soll dem Schädiger kein Vorteil aus den besonderen Verhältnissen der Sozialver-
 
Sicherung erwachsen und er deshalb weniger zu leisten brauchen, weil die sich aufgrund versicherungstechni-schcr Maßstäbe und wegen besonderer Vereinbarungen der Vercicherungsträger mit Ärzten und Krankenanstalten im Einzelfall ergebenden Leistungen von denen einer Privatbehandlung geringfügig abweichen» Anders liegt es jedoch, wenn eine Pauschalierung einem billigen Ausgleich zwischen Schädiger, Verletztem und Sozialversicherungsträger in erheblichem Umfang zuv/iderläuft (vglo Urteile des erkennenden Senats vom 27» Januar 1954 -VI ZR 245/55 - VersR 1954, 166; vom 31. Januar 1956 - VI ZR 328/54 - LM Nr» 3 zu § 1524 RVO = VersR 1956,
178) o
Bei der Prüfung, ob die Kosten einer Privatbehandlung des Verletzten wesentlich niedriger gewesen wären als der von der Klägerin in Rechnung gestellte Pauschalbetrag, hat das Berufungsgericht zutreffend nur den pauschal berechneten Betrag für die ambulante Behandlung zu den für diese Leistungen anzusetzenden Kosten einer privatärztlichen Behandlung in Vergleich gesetzt und die übrigen Posten der Zwischenrechnung außer Betracht gelasseno Entgegen der Ansicht der Revision sind für die Frage des Mißverhältnisses nicht die Gesamtaufwendungen des Versicherungsträgers für die gesamte Heilbehandlung des Versicherten mit den bei entsprechender privater Behandlung entstehenden Gesamtkosten zu vergleichen; vielmehr sind grundsätzlich nur die Aufwendungen, die der Sozialversicherer nach § 1524 RVO pauschaliert hat, den entsprechenden Aufwendungen einer Privatbehandlung gegenüber zu stellen. Ben Krankenkassen ist es nicht verwehrt, von den Berechnungsmethoden,
 die ihnen § 1524 RVO cinräumt, unterschiedlichen Gebrauch zu machen und für eine dem Verletzten gewährte Krankcnhauspflogo dom Schädiger ihre tatsächlichen Aufwendungen in Rechnung zu stellen, für ambulante Krankenpflege dagegen die pauschale Borechnungsart anzuwenden„ Soweit eine konkrete Berechnung stattfindet, kann die Präge einer mißbräuchlichen Rechtoausübnng nicht auf-tauchon0 Für den Einwand unzulässiger Rechtsausübung ist nur Raum-, wenn und soweit eine Pauschalierung vorgenommen worden isto Auf diesen Bereich allein kann sich daher auch die Frage beziehen, ob zwischen den pauschalierten Kosten und den fiktiven Kosten einer entsprechenden privatärztlichen Behandlung ein Mißverhältnis bestehto Hat die Krankenkasse, wie es die Klägerin hier getan hat, für die Krankenhauspflege die konkrete Berechnung und für die ambulante Behandlung die pauschale Berechnung gewählt, so scheiden bei einem Kostenvergleich unter dem Gesichtspunkt unzulässiger Recht sausübung die Kosten der Krankenhaus behandlung von vornherein aus. Der Versicherungsträger kann dem Einwand rechtsmißbräuchlüier Pauschalierung der Kosten für die ambulante Behandlung nicht dadurch begegnen, daß er dem pauschalierten Betrag Aufwendungen aus der konkret berechneten Krankenhausbehandlung hinzurechnet„ V/ollte man solche Aufwendungen in die vergleichende Gegenüberstellung einbeziehen, so würde - worauf Wussow (Unfallhaftpflichtrecht, 8» Aufl» R2 1878) zutreffend hingewiesen hat - der Unterschied zu den Kosten einer privatärztlichen ambulanten Behandlung ungerechtfertigt verkleinerto Der Mißbrauch des Pauschalierungs-rochts ist daher im allgemeinen nur im Hinblick auf
 
die Leistungen zu prüfen, wegen welcher die Krankenkasse die pauschale Berochnungsmethode angewendot hat (ebenso Lindemann, Veroicherungsrocht 1957p 766)» Von diesem Grundsatz geht, wie das Berufungsgericht mit Recht ausgeführt hat, auch bereits die Entscheidung des erkennenden Senats vom 27» Januar 1954 - VI ZR 16/53 - aus<,
Das Berufungsgericht meint einschränkend, daß ein Gesamtkostenvergleich dann angebracht sein könne, wenn die Krankenkasse sowohl die ambulante ala auch die stationäre Krankenpflege pauschal berechnet habe und der Schädiger nur die Kosten für die ambulante Krankenpflege angreifeo In diesem Palle wäre es unbillig, die pauschalierten Kosten für die stationäre Krankenpflege, da sic möglicherweise die tatsächlichen Aufwendungen der Krankenkassen nicht deckten, bei der vergleichenden Gegenüberstellung unberücksichtigt zu lassen* Einer Entscheidung dieser Frage bedarf es im vorliegendem Palle jedoch nicht; denn hier sind allein die Kosten für die ambulante Behandlung pauschaliert worden* Die konkret berechneten übrigen Kosten sind gezahlt worden* Insoweit sind die Ansprüche der Klägerin gemäß § 362 BGB erloschen* Damit ist ein Übergang zur abstrakten Berechnung hinsichtlich dieser Kosten entgegen der Ansicht der Revision nicht mehr zulässig* Sollten der Klägerin während der stationären Behandlung Tenhagens Kosten für den Belegarzt Dr« F^H entstanden sein, die bei der konkreten Berechnung der Aufwendungen für die Krankenhausbehandlung nicht mit erfaßt worden sind, so kann die Klägerin solche Kosten in die Pauschalbc-rcchnung für die ambulante Behandlung doch nicht einbe-ziohen und bei dem diese Behandlung betreffenden Kosten-
 
vergleich mit in die Waagschale werfen* Es muß ihr überlassen bleiben, jene Kosten gegebenenfalls nachträglich noch besondere zu berechnen.
Es liegt auf der Hand, daß zwischen den von der Klägerin berechneten pauschalierten Kosten von 1 551 DM für die ambulante Behandlung und den Kosten, die nach den Feststellungen dos Berufungsgerichts in Höhe von noch nicht 228 DM bei privatärztlicher ambulanter Behandlung des verletzten Tentstanden wären, ein krasses Mißverhältnis besteht* Die Kosten für eine ambulante privatärztliche Behandlung liegen auch dann nicht über diesem bereits bezahlten Betrag, wenn man mit der Klägerin darauf abstellt, daß nach den Vermögensvorhält-nissen dos Vorletzten ein t 1/2 bis 2-facher Adgo-Satz gerechtfertigt wäre* Das Berufungsgericht ist nämlich bei der Berechnung der Kosten einer privatärztlichen ambulanten Behandlung von einem dreifachen Adgo-Satz aus-gogangen* Ohne Hochtsirrtum hat es angenommen, daß auch danach die Kosten einer ambulanten Behandlung durch einen Privatarzt nicht den Betrag von 228 DM erreichen*
Hiernach ist das Berufungsgericht mit Rocht zu dem Ergebnis gelangt, daß die Geltendmachung der eingeklagten Mehrforderung rochtsmißbräuchlich ist*
Die Revision macht noch geltend, im Schriftsatz der Beklagten vom 12. Juli 1962 sei ein förmliches Anerkenntnis im Sinne des § 507 ZPO erklärt worden, so daß insoweit Anerkenntnisurteil zu ergehen habe* Dieser Ansicht der Revision kann nicht gefolgt werden* Zwar haben die Beklagten in diesem Schriftsatz erklärt, sie erkennten
XU -
die Klageforderung in Höhe von 54 DM on, da dieser Betrag lediglich infolge eines Rechenfehlers nicht bezahlt worden sei«, Wie das Berufungsgericht in rechtlich nicht zu beanstandender Y/eise darlegt, muß diese Erklärung jedoch unter Heranziehung des übrigen Vortrags der Beklagten ausgelegt werden» Hierzu ist in tatsächlicher Hinsicht mit dem Berufungsgericht davon auszugehen, daß sich die Beklagten nach dem von der Klägerin vorgelegton Schreiben der Haftpflichtversicherung der Beklagten vom 29* März 1962 bereit erklärt hatten, ohne Anerkennung einer Rechtsnflicht für die Zeit der ambulanten Behandlung einen täglichen Betrag von lo50 DM zu zahlen» Statt des Betrages von 1,50 DM x 188 s= 282 DM hatte die Haftpflichtversicherung versehentlich nur 228 DM an die Klägerin überwiesen»
Wenn das Berufungsgericht aufgrund dieses Sachverhalts das"Anerkenntnis” lediglich als Eingeständnis dieses Rechenfehlers gewertet hat, aus dem die Klägerin Rechte nicht horleiton könne, so ist eine solche Würdigung aus Rechtogründcn nicht zu beanstanden»
Die Revision war nach alledem mit der Kostenfolge aus § 97 ZPO zurückzuwoisen»
Engels	Hanebeck	Br»	Bode
 Dr» Pfretzschner
 Dra Nüßgons