BGH

Volltext der Entscheidung

Pür das Nachschlagewerkl Nicht flir die Amtliche Sammlung!
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Gesetz? RVO § 1524 Abs 1 Satz 2 his 4, 1542 s
BGB § 242
Reeht33aiz; *1 o Per Versicherungsträger mißbraucht sein Recht,
 von_dem Schädiger einen nach den Regeln des § 1524. Abs 1 Satz 2 bis 4. HVO pauschalierten Betrag zu verlangen, wenn der Pauschalbetrag die Kosten einer privatärztxicnen Behandlung de Geschädigten wesentlich übersteigt„
20 Ob der vom Versicherungsträger verlangte Pauschalbetrag ^wesentlich11 über den Kosten einer privaten ärztlichen Behandlung liegt, hängt von dem bruchteilsmässigen Verhältnis beider Beträge zueinander, der absoluten Höhe des Unterschiedsbetrages sowie der Größenordnung ab, innerhalb deren sich das BruchteilsVerhältnis und der ünterschiedsbetrag auswirken«,
3o Im Palle der Mithaftung des Geschädigten für seinen Schaden kommt es auf das Verhältnis der beiden nach der Haftungsquote geminderten Beträge zueinander an0
4o Der Versicherungsträger ist nur berechtigt, entweder seine Porderung nach § 1524 Abs 1 Satz 2 bis 4 RVO zu pauschalieren oder aber die Kesten einer privaten ärztlichen Behandlung zu verlangen* Br darf zu letzteren nicht einen frei geschätzten Zuschlag geltend machen? sondern kann einen höheren Betrag nur verlangen wenn er nachweist, daß ihm entsprechende Kosten tatsächlich entstanden sind«,
Aktenzeichens VI ZR 328/54 Urteil des BGH vom 31o Januar 1956
OLG Stuttgart
VI ZR 328/54
Verkündet am 319 Januar 1956 Hoffmeister• Justizangestellter al3 Urkundsbeamter der Geschäftsstelle.
Im Hamen des Volkes
 In dem Rechtsstreit
■vertreten durch deren Leiter in	BflHHI
HBHlstrasae
 Klägerin, Berufungsbeklagten und Revisionsklägerin,
- Prozeßbevoilmächtigters Rechtsanwalt
 Beklagten, Berufungskläger und Revisionsbeklagten, - Prozeßbevcllmächfcigters Rechtsanwalt Dr.^mp-
hat der VI* Zivilsenat des Bundesgerichtshofs auf die mündliche Verhandlung vom 20-Januar 1956 unter Mitwirkung der Bundesrichter Dr-Xieinewefers, Dr.Meyer, Hane-beck, Dr. Bode und Erbel
%
für Recht erkannt %
Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des 5- Zivilsenats des Oberlandesgerichts in Stuttgart vom 7. Oktober 1954 wird zurückgewiesen0
' Die Kosten der Revision werden der Klägerin auferlegt -
gegen
 den Spediteur Eugen stra3seflfe
 in
Von Rechts wegen
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Tatbestands
 Am 27.- Oktober 1951 stiessen der Beklagte und der bei der Klägerin krankenversicherte Erich SHHP mit ihren Kraftfahrzeugen zusammen»	wurde	erneblich	verletzt». Die
 Klägerin hat ihm die bestimmungsgemäss-e Krankenversorgung gewährt» Sie macht die auf sie gemäß § 1542 RVO übergegangenen Ansprüche gegen den Beklagten geltend«, In Streit'sind noch die Krarkenpflegekcsten, die die Klägerin auf 959?40 DM beziffert, wovon sie aber wegen einer etwaigen Mithaftung des mm nur zwei Drittel), nämlich 639>60 DM verlangt.
Das Landgericht hat der Klage stattgegeben» Mit der Berufung hat der Beklagte das landgerichtliche Urteil insoweit angegriffen, als darin der Klägerin mehr als 290 DM Krankenpflegekosten zuerkannt sind,. Das Oberlandesgericht nat der Klägerin insgesamt (290 + 144>75 DM =) 434,75 DM zugesprochen und die darüber hinausgehende Klage in Höhe von 204,85 DM abgewiesen. Hiergegen richtet sich die Revision der Beklagten, um deren Zurückweisung der Kläger bittet.
Das Oberlandesgericht hat die Revision zugelassen» Entscheidungsgründe?
Das Berufungsgericht hat unter Bezugnahme auf die Urteile des erkennenden Senats vom 27.» .Januar 1934 -.VI ZR 16/53 BGrHZ 12, 154 = VersR 54, 141) und VI ZR 245/53 (= VersR 54, 166 = »Die Ortskrankenkasse» 1954, 'i80) ausgeführt ?
smm babe von der Klägerin die satzungsgemässe Kran-kenversorgung in Natur erhalten, .Nie Klägerin könne daher vom Beklagten als Schädiger den Y/ert ihrer Leistungen ersetzt verlangen. Nieser Wert 3ei in den §§ 154-2 Abs 2, 1524 Abs 1 RVO bindend dahin geregelt, daß die Klägerin als Versicherungsträgerin die gesetzlich vorgesehenen Pauschalbeträge verlangen könne, wenn sie nicht höhere Aufwendungen nachweise.. Nie Beanspruchung der Pauschalbeträge könne aber im Einzelfalle einen Rechtsmißbrauch darstellen, wenn der Wert der tatsächlich gewährten Leistungen in einem Mißverhältnis zu dem verlangten Pauschalbetrag stehe. Nies sei dann anzunehmen, wenn der Versicherungsträger wesentlich mehr verlange, als den Betrag, welchen der Geschädigte als Privatpatient hätte aufwenden müssen. Als Privatpatient hätte Sfl| nur 454,75 NM aufzuwenden brauchen. Hierzu stehe der ?on der Klägerin geforderte Betrag von 639>60 DM in erheblichem Mißverhältnis. Nie Klägerin könne daher nur 434>75 NM ersetzt vergangen.
Nie Revision der Klägerin, die diese Ausführungen als rechtsirrtümlich bekämpft, ist unbegründet.
i. Bei Berechnung der dem Geschädigten SflHPim Palle einer Privatbehandlung entstandenen Kosten ist das Berufungsgericht in Übereinstimmung mit beiden Parteien von 234,75 NM Krankenhauskosten ausgegangen. Nie Kosten der sinschliessen-den ambulanten Behandlung hat es, gestützt auf die Angaben der behandelnden Ärzte Nr.ScflflBB und Nr.GflKsowie ein. Gutachten der Ärztekammer, auf weitere 200 NM geschätzt.
Nabei hat es zutreffend nicht die Mindestsätze der Preugo
 
der Adgo zugrunde gelegt, sondern innerhalb der Rahmen der Gebührenordnungen berücksichtigt, daß der Pall medizinisch nicht ganz einfach lag - u.a. Bruch der rechten Kniescheibe - und daß SfllB als lediger Arbeiter 500 DM Monatseinkommen hatte. Es hat auch mit Recht auf die Anzahl der notwendig gewesenen Behandlungen abgestellt* Im Gutachten der Ärztekammer sind die Kosten der ambulanten Behandlung eines Privatpatienten in der sozialen Stellung de3 Verletzten auf 150 bis 200 DM geschätzt. Bas Berufungsgericht ist bei seiner Entscheidung sogar von der oberen Grenze, d.h„ von 200 BM ausgegangen, weil auch dieser Betrag noch angemessen sei, und weil es Sache des Beklagten sei, zu beweisen, in welchem Umfange die Klägerin eine unangemessene Leistung verlange und damit rechtsmißbräuchlich handele, Biese Erwägungen begegnen keinen Bedenken. Auch die Revision greift sie nicht an« '
Bie Revision meint jedoch, das Berufungsgericht härte bei der Berechnung der Kosten einer privaten Behandlung des Geschädigten von einer Behandlung in der zweiten statt in der dritten Klasse des Krankenhauses ausgehen müssen. Bari:: kann ihr nicht gefolgt werden. Bas Berufungsgericht hat nicht, wie die Revision vorträgt, festgestellt, der Geschädigte hätte nach der Schwere des Palles Anspruch auf Behandlung in der zweiten Klasse gehabt. Es konnte bei der Errechnung des hypothetischen Richtsatzes von 454,75 BM berücksichtigen,-daß sich der Geschädigte in der dritten Klasse hat behandeln lassen.
2. Bie Revision wendet sich weiter gegen die Auffassung des Berufungsgerichte, der von der Klägerin verlangte Pau-
8 ehs .Ibetrag stelle eine wesentliche Mehrford er ung dar. Auch insoweit kann ihr nicht gefolgt werden,,
Oh die Geltendmachung eines die Kosten einer Privat-behänd JLung übersteigenden nach den Regeln des § 1524. Abs 1 Satz 2 bis 4 RVO pauschalierten 3etrags eine unzulässige Rechtsausübung darstellt, hängt nach den oben angeführten Entscheidungen des erkennenden Senats davon ab, ob die Pauschalierung im Einzelfalle zu einer nicht zu billigenden Begünstigung der Krankenkasse auf Kosten des Schädigers führte Hierfür genügt es nicht, daß der Pauschalbetrag die tatsäcnlich vom Versicherungsträger aufgewandten Kosten um ein Geringes überschreitet. Verlangt die Krankenkasse, der zeitraubende Berechnungen und dsmit Verwaltungsaufwand erspart bleib er, sollen, mit dem nach den Regeln des § 1524 Abs 1 Satz 2 bis 4 RVg pauschalierten Betrag nicht wesentlich mehr als die dem Geschädigten bei privater Behandiung entstandenen Kosten, so halb sie sich im Ranmen des inr vom Gesetz zuge3tandenen Rechts. Die KrankenJtasse verstößt aber gegen Treu und Glauben (§ 242 BGB) und überschreitet damit die zulässige Grenze der Rechtsausübung, wenn der von ihr verlangte Pauschalbetrag wesentlich mehr als die Kosten einer privaten Behandlung ausmachtOb. der von der Krankenkasse verlangte Pauschalbetrag als »wesentlich» über den Kosten ei’-.er privaten Behandlung liegend zu erachten ist, entscheidet sich weder allein nach dem Bruchteilsverhältnis der beiden Beträge, noch nach der absoluten Höhe des TJn-r-terschiedsbetrages. Bei geringfügigen Beträgen wird trotz großem bruchteilsmässigem Unterschied die Pauschalierung in der Regel nicht zu beanstanden sein. Bei hohen Heilungs-
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kosten dagegen kann trotz kleinem bruchteilsmässigem Unterschied infolge des sich ergehenden absoluten hohen Mehrbetrags bereits eine unzulässige Mehrforderung gegeben sein* Allerdings wird bei ganz hohen Heilungskosten die Geltendmachung eines für sich gesehen erheblichen Unterschiedsbetrags mit Rücksicht auf die Größenordnung der Kosten nicht in gleicher Weise unzulässig sein«
Ferner darf im Falle der Mithaftung des Geschädigten für seinen Schaden nicht der volle Pauschalbetrag den vollen Kosten einer privaten Behandlung gegenübergestellt werden, vielmehr ist dann das Verhältnis dieser nach der Haf- , tungsqucte geminderten Beträge zueinander maßgebend* Hier- . von ausgehend ergibt sich für den vorliegenden Falls Die Klägerin hat einen Pauschalbetrag von 959,40 DM an Krankenpflegekosten errechnet, jedoch im Hinblick auf eine Mithaftung des Geschädigten nur zwei Drittel hiervon, nämlich.639f60 DM, vom Beklagten ersetzt verlangt0 Diesem Betrag von 639>60 DH dürfen nicht, wie es das Berufungsgericht getan hat, der volle Betrag der von ihm auf 4-31,75 DM srrechreten Kosten einer privaten Behandlung des Geschädigten, sondern nur zwei Drittel hiervon, also 289,82 DM, gegenübergestellt werden»
Der Unterschiedsbetrag zwischen dem Pauschalbetrag und den privaten Behandlungskosten ist somit noch größer als der Betrag, von dem das Berufungsgericht ausgegangen ist. Es ist als rechtsmißbräuchlich anzusehen, wenn die Klägerin in dieser Größenordnung einen um 34-9,78 DM höheren Betrag und • damit nicht unbeträchtlich mehr als das Doppelte der Kosten einer privaten Behandlung vom Beklagten verlangt»
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3o Die Revision meint schließlich, da ein Rechtsraiß-brauch nur dann vorließe, wenn die Krankenkasse wesentlich mehr als die dem Geschädigten bei privater Krankenbehandlung entstandenen Kosten verlange, hätte das Berufungsgericht feststellen müssen, wo die Grenze der wesentlichen Mehrforderun-gen liege und deshalb auf jeden Pall der Klägerin mehr als 434,75 DM zuerkennen müssen* Auch hierin kann der Revision nicht gefolgt werden«»
Das Gesetz gibt der Krankenkasse lediglich das Recht, die nach § 1542 RVO auf sie übergegangene Forderung nach den Grundsätzen des § 1524 Abs 1 Satz 2 bis 4 RVO zu pauschalieren, nicht aber die Höhe ihrer Forderung nach anderen Gesichtspunkten annähernd zu bestimmen* Pauschalieren nach den Regeln des § 1524 Abs 1 Satz 2 bis 4 RVO bedeutet nicht schätzen« Stellt sich die Geltendmachung des pauschalierten Betrags als rechtsmißbräuchlich heraus, so kann die Klägerin nur die Kosten einer privaten Behandlung vom Geschädigten ersetzt verlangen.(im Ergebnis übereinstimmend Wussow, Die Ortskrankenkasse :954, i77)* Denkbar ist allerdings, daß die der Krankenkasse entstandenen Kosten zwar unter dem Pauschalbetrag, aber über den Kosten einer privaten Behandlung liegen*. In diesem Palle bleibt es der Krankenkasse entsprechend § 1542 Abs 2 RVO Vorbehalten, die ihr wirklich entstandenen, dann allerdings von ihr nachzuweisenden Kosten vom Schädiger ersetzt zu verlangen*
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Nach § 97 ZPO hat die Klägerin die Kosten ihrer unbegründeten Revision zu tragen«
Dr« Kleinev/efers
 Br.Bode
 Br.K.E.Meyer	Hanebeck
 Erbel