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BGH · VIII ZR 240/91

Gericht: BGH · Aktenzeichen: VIII ZR 240/91

Für die Annahme einer stillschweigenden Einwilligung des Patienten in die Weitergabe der Abrechnungsunterlagen an eine gewerbliche Verrechnungsstelle zu dem Zwecke der Rech-nungserstellung und Forderungseinziehung genügt es nicht, daß der Patient die ärztliche Behandlung in Anspruch nimmt, nachdem er schon früher Rechnungen des Arztes durch diese Verrechnungsstelle erhalten und bezahlt hat (im Anschluß an BGHZ 115, 123). 1.Der Zahnarzt beauftragt ZR mit der Erstellung der Liquidationen sowie der Verwaltung und dem Einzug derjenigen Forderungen gegenüber seinen Patienten aus zahnärztlichen Leistungen, die nicht durch die Kassenzahnärztliche Vereinigung abgerechnet werden. Der mit der Klage geltend gemachte Honoraranspruch bezieht sich auf nachfolgende Behandlungen zwischen Februar und April 1987 und wurde dem Beklagten von der Klägerin am 13. darüber hinaus geltend gemacht, die Abtretung der Honorarforderung sei unwirksam, weil die damit verbundene Weitergabe der Abrechnungsunterlagen ohne seine Zustimmung und daher unter Verletzung der ärztlichen Schweigepflicht erfolgt sei. Das Berufungsgericht hat auf die Berufung der Klägerin die Klage dem Grunde nach für gerechtfertigt erklärt. Selbst wenn mit ihr eine Verletzung der ärztlichen Schweigepflicht verbunden wäre, beträfe diese nur einen Vertragspartner des Abtretungsgeschäftes und des der Abtretung zugrundeliegenden Kausalgeschäftes, was grundsätzlich nicht zur Nichtigkeit des Rechtsgeschäftes im Ganzen führe. 1. Der Bundesgerichtshof hat - nach Erlaß des Berufung sur teils - entschieden, daß die Abtretung einer ärztlichen oder zahnärztlichen Honorarforderung an eine gewerbliche Verrechnungsstelle, die zu dem Zwecke der Rechnungserstellung und Einziehung erfolgt, die ärztliche Schweigepflicht verletzt und deshalb wegen Verstoßes gegen ein gesetzliches Verbot (5 203 Abs. 1 Nr. 1 StGB) gemäß § 134 BGB nichtig ist, wenn der Patient der damit verbundenen Weitergabe seiner Abrechnungsunterlagen nicht zugestimmt hat (BGHZ 115, 123) . - anders als das Berufungsgericht - davon ausgegangen, daß die Verletzung der ärztlichen Schweigepflicht zur Nichtigkeit des gesamten Rechtsgeschäfts'führt, obwohl § 203 StGB nur den zur Wahrung des fremden Geheimnisses Verpflichteten selbst, in Fällen der vorliegenden Art mithin den Arzt, betrifft, weil es mit dem Zweck des Verbotsgesetzes unvereinbar wäre, die durch das Rechtsgeschäft getroffene Regelung hinzunehmen und bestehen zu lassen (aaO unter II 2 b aa). b) Die Nichtigkeitsfolge des § 134 BGB ist in diesen Fällen auch nicht auf das Grundgeschäft beschränkt, sondern erfaßt das Erfüllungsgeschäft der Abtretung, weil die die Verbotswidrigkeit des Kausalgeschäfts erfüllenden Umstände zugleich und unmittelbar das Erfüllungsgeschäft betreffen (BGH aaO unter II 2 c). Fehlt die Zustimmung, dann ist das Offenbaren des Patientengeheimnisses unbefugt im Sinne von § 203 Abs. 1 Nr. 1 StGB, sofern es nicht ausnahmsweise durch Gesetz oder aus einem übergesetzlichen Grund gerechtfertigt ist (BGH aaO unter II 2 a bb) . a) Daß der Beklagte im vorliegenden Fall eine ausdrückliche Einwilligung erklärt hätte, ist vom Berufungsgericht nicht festgestellt und von der Klägerin auch nicht vorgetragen worden. b) Die externe Abrechnung privatärztlicher Leistungen ist auch nicht in einem Maße üblich und geradezu selbstverständlich, daß die Inanspruchnahme der ärztlichen Behandlung ohne gleichzeitigen Widerspruch bei objektiver Betrachtung vernünftigerweise nur als Zustimmung verstanden werden könnte (BGH aaO unter II 2 b dd m.w.Nachw.; vgl. c) Ob es für die Annahme einer stillschweigenden Einwilligung in die Übermittlung der Behandlungsdaten an eine externe Verrechnungsstelle ausreichen kann, wenn der Patient in Kenntnis einer entsprechenden Übung des behandelnden Arztes - etwa aufgrund eines schriftlichen Hinweises im Wartezimmer - dem nicht widerspricht, hat der Bundesgerichtshof in seiner Entscheidung vom 10. Juli 1991 offengelassen, aber für fraglich gehalten, weil es im Hinblick auf die ärztliche Schweigepflicht dem Arzt obliegt, die Zustimmung des Patienten in eindeutiger und unmißverständlicher Weise einzuholen und es grundsätzlich nicht Sache des Patienten ist, der Weitergabe seiner Daten zu widersprechen, um den Eindruck des stillschweigenden Einverständnisses zu vermeiden (BGH aaO unter II 2 b dd; gegen die Annahme einer stillschweigenden Einwilligung in solchen Fällen: Narr, Ärztliches Berufsrecht, 2. Auch im vorliegenden Fall ist weder festgestellt noch von der Klägerin vorgetragen worden, daß der Beklagte durch einen entsprechenden Aushang im Wartezimmer über die externe Abrechnung und die damit verbundene Weitergabe der Abrech- d) Das Berufungsgericht hat - von seinem Standpunkt aus folgerichtig - nicht erörtert, ob eine stillschweigende Einwilligung des Beklagten aber deshalb in Betracht kommen könnte, weil dieser, wie er erstinstanzlich selbst vorgetragen hat, von der Klägerin bereits Ende 1986 und damit vor Beginn der hier in Rede stehenden Behandlungsphase zu demindest eine Honorarabrechnung erhalten hatte und danach in Kenntnis der Einschaltung der Klägerin durch die behandelnden Ärzte deren Leistungen weiter ohne Widerspruch entgegennahm. Der Senat kann diese Frage selbst abschließend beurteilen, weil hierzu keine weiteren tatsächlichen Feststellungen zu erwarten sind und damit die Sache zur abschließenden Entscheidung reif ist (BGH, Urteil vom 14. aa) Auch die stillschweigende Einwilligung erfordert eine bewußte und freiwillige Gestattung der Weitergabe von Patientendaten. Erforderlich sind die - grundsätzlich dem behandelnden Arzt obliegende - Bekanntgabe der Verfahrensweise an den Patienten dessen Zustimmung (Narr aaO; Bongen/Kremer aaO). Dazu reichte der auf dem Rechnungsformular enthaltene Vermerk, die Klägerin sei von den behandelnden Zahnärzten mit der "Abwicklung von deren Patientenrechnungen beauftragt worden" jedenfalls nicht aus. Denn aus ihm ist nicht eindeutig und zweifelsfrei zu entnehmen, daß die Klägerin nicht nur als reine Inkassostelle eingeschaltet, sondern auch mit der Honorarermittlung selbst; beauftragt ist und ihr zu diesem Zweck sämtliche zur Erstellung der Abrechnung erforderlichen Behandlungsdaten vom behandelnden Arzt zu überlassen sind. Das ergibt sich auch nicht mit der notwendigen Klarheit daraus, daß in der Rechnung stichwortartig die erbrachten ärztlichen Lelstun- cc) Eine im wesentlichen zutreffende Vorstellung von der Tragweite der Einwilligung hätte schließlich vorausgesetzt, daß dem Beklagten die nach dem Abrechnungs- und Vorfinanzierungssystem bereits im Vertrag selbst vorgesehene Weitergabe von Patientendaten durch die Klägerin an Finanzierungsinstitute, mit der sich der behandelnde Arzt ausdrücklich einverstanden erklärte, erkennbar gewesen wäre. Dem Beklagten war nach allem auch der für den Patienten regelmäßig erhebliche Umstand nicht erkennbar, daß er sich aufgrund der vorgenommenen Abtretung gerade in einem späteren Prozeß gezwungen sehen könnte, gegenüber außerhalb des Arzt-Patienten-Verhältnisses stehenden Dritten Einwände gegen die Honorarforderung vorzubringen und dazu unter Umständen Einzelheiten aus der Vorgeschichte und der Behänd- Daß sich der Beklagte im vorliegenden Verfahren gleichwohl in der Sache eingelassen hat, kann für die Frage, ob bei ihm im entscheidenden Zeitpunkt der Weitergabe der Abrechnungsunterlagen die notwendige Vorstellung von Umfang und Tragweite eines Einverständnisses vorhanden war, keine Rolle spie" len. dd) Bei dieser Sachlage kann aus der widerspruchslosen weiteren Inanspruchnahme der ärztlichen Leistungen nicht auf eine stillschweigende Zustimmung des Beklagten geschlossen werden. Jede andere Entscheidung würde zu einer Verlagerung der ärztlichen Pflicht, hierüber eine ausdrückliche Einwilligung herbeizuführen, zu Lasten des betroffenen Patienten führen, die mit der Bedeutung der ärztlichen Schweigepflicht nicht mehr vereinbar wäre. 3. Da die Weitergabe der Abrechnungsunterlagen ohne Zustimmung des Beklagten gegen § 203 Abs. 1 Nr. 1 StGB verstieß, sind sowohl das zugrundeliegende Verpflichtungsge- Der Vertrag sieht auch nicht vor, daß die Einwilligung der Patienten Voraussetzung für die Wirksamkeit der Abtretung einer Honorarforderung ist. Die etwaige Annahme der Vertragsparteien, es könne von einer stillschweigenden oder konkludenten Zustimmung der Patienten ausgegangen werden, wäre unzutreffend und würde deshalb keine andere Beurteilung recht-fertigen (vgl. Die vertraglich übernommene Verpflichtung der behandelnden Arzte, ihre Patienten durch einen Wartezimmeraushang über die Speicherung bestimmter patientenbezogener Daten zu unterrichten (§ 11 Nr. 2 des Vertrages) vermag daran ebenfalls nichts zu ändern, da sie nichts darüber besagt, ob tatsächlich eine Einwilligung erfolgt. Daß sich die Klägerin vertraglich - allerdings ohnehin mit Einschränkungen - zu dem Stillschweigen verpflichtete, ist für die Annahme einer unbefugten Geheimnisoffenbarung des Arztes ebensowenig von Bedeutung, als wenn sie - was daher offenbleiben kann - einer gesetz- Der Schutzzweck des § 203 StGB gebietet es, dem - auch - auf das unbefugte Offenbaren des ärztlichen Berufsgeheimnisses gerichteten Rechtsgeschäft von vornherein die Wirkung zu versagen, wie in der Entscheidung vom 10. Denn die zunächst nur auf sachliche Einwendungen gestützte Verteidigung des Beklagten im vorliegenden Verfahren ergibt keine Anhaltspunkte für dessen stillschweigende Zustimmung zu der bereits früher vorgenommenen Weitergabe seiner .Abrechnungsunterlagen an die Klägerin. Denn die Nichtigkeit beruht auf der Verletzung einer ein Grundrecht des Beklagten schützenden und damit besonders bedeutsamen Norm. Es ist nicht ersichtlich, daß er damit zugleich bewußt die Berufung auf die Nichtigkeit der Abtretung verzögern und den Verjährungseintritt abwarten wollte.

Zitierte Normen: § 203 StGB § 134 BGB § 203 StGB § 134 BGB § 203 StGB § 134 BGB § 203 StGB § 134 BGB § 203 StGB
PatientaaOArztSchweigepflichtAbtretungEinwilligungKlägerinZR

Volltext der Entscheidung

Nachschlagewerk: ja
BGHZ:_____________nein
BGB §§ 134, 398
Für die Annahme einer stillschweigenden Einwilligung des
 Patienten in die Weitergabe der Abrechnungsunterlagen an eine gewerbliche Verrechnungsstelle zu dem Zwecke der Rech-nungserstellung und Forderungseinziehung genügt es nicht, daß der Patient die ärztliche Behandlung in Anspruch nimmt, nachdem er schon früher Rechnungen des Arztes durch diese Verrechnungsstelle erhalten und bezahlt hat (im Anschluß an BGHZ 115, 123).
BGH, Urteil vom 20. Mai 1992 - VIII ZR 240/91 - OLG Karlsruhe
LG Mannheim
BUNDESGERICHTSHOF IM NAMEN DES VOLKES
VIII ZR 240/91	URTEIL Verkündet am: 20. Mai 1992 Kühn
 Justizangestellte als Urkundsbeamter der Geschäftsstelle
 in dem Rechtsstreit
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Der VIII. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs hat auf die mündliche Verhandlung vom 20. Mal 1992 durch den Vorsitzenden Richter Wolf und die Richter Dr. Brunotte,
 Groß, Dr. Hübsch und Ball
 für Recht erkannt:
Auf die Revision des Beklagten wird das Urteil des 1. Zivilsenats des Oberlandesgerichts Karlsruhe vom 19. Juni 1991 geändert.
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil der 3. Zivilkammer des Landgerichts Mannheim vom 21. Dezember 1990 wird zurückgewiesen.
Die Klägerin trägt auch die Kosten der Beru-fungs- und der Revisionsinstanz.
Von Rechts wegen
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Tatbestand:
Die Klägerin übernimmt geschäftsmäßig die Erstellung und den Einzug zahnärztlicher Honorarrechnungen. Sie verlangt von dem Beklagten aus abgetretenem Recht das Honorar für eine zahnärztliche Behandlung in Höhe von 11.948,54 DM. Dem Vorgang liegt eine Vereinbarung der Klägerin mit den behandelnden Zahnärzten Dr. St. und Dr. M. (künftig:
 Dres. St. u. M.) vom 6. Februar 1986 zugrunde, die u.a. folgende Bestimmungen enthält:
"§ 1 Auftrag an ZR
1. Der Zahnarzt beauftragt ZR mit der Erstellung der Liquidationen sowie der Verwaltung und dem Einzug derjenigen Forderungen gegenüber seinen Patienten aus zahnärztlichen Leistungen, die nicht durch die Kassenzahnärztliche Vereinigung abgerechnet werden.
§ 2 Liquidationserstellung und -Versand
1. Grundlage für die Erstellung der Liquidationen sind:
-	von ZR vorgegebene Abrechnungsblätter für Privatpatienten,
-	die Duplikate der mit der Kassenzahnärztlichen Vereinigung abgerechneten Heil- und Kostenpläne bzw. Pläne für die Versorgung von Einzelzähnen durch Kronen.
Diese Unterlagen enthalten alle Eintragungen, aufgrund deren ZR eine Liquidation an die Patienten erstellen kann und die Auskunft über
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alle Daten geben, welche für die Bestimmung der Forderung des Zahnarztes notwendig sind.
§ 3 Abtretung der Forderungen und Einzuqsermäch-tigung
1.	Der Zahnarzt tritt ZR mit Unterzeichnung dieses Vertrages alle zu diesem Zeitpunkt bestehenden und alle während der Laufzeit dieses Vertrages künftig entstehenden Forderungen aus den in § 1 Ziffer 1. genannten zahnärztlichen Leistungen ab. Mitabgetreten sind sämtliche Nebenrechte an diesen Forderungen.
2.	Die Abtretung erfolgt unter der aufschiebenden Bedingung des Eingangs der in § 2 Ziffer
1.	und 2. bezeichneten Unterlagen bei ZR.
3.	ZR nimmt die Abtretung an.
4.	ZR ist ermächtigt, die abgetretenen Forderungen im eigenen Namen einzuziehen.
5.	Zur Finanzierung des Liquidationsbetrages für den Zahnarzt ist ZR berechtigt, die abgetretenen Forderungen an ein Kreditinstitut oder ein Finanzierungsinstitut abzutreten.
S	11 Schweigepflicht
1.	ZR unterliegt ausdrücklich einer absoluten Schweigepflicht bezüglich sämtlicher Daten und Informationen mit Ausnahme der Daten, die zur Vorfinanzierung und eventueller Realisierung der Liquidationen erforderlich sind.
Die Daten werden ausschließlich zur Erstellung der Dienstleistungen verwendet.
2.	ZR speichert hierfür nur folgende patientenbezogenen Daten;
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-	Name und Anschrift des Patienten
-	Name und Anschrift des Hauptversicherten bzw. Liquidationsempfängers
-	offener Liquidationsbetrag.
Der Zahnarzt verpflichtet sich, die Speicherung dieser Daten durch ZR den Patienten zur Kenntnis zu bringen. Er erhält hierfür von ZR
geeignete Unterlagen (Aushang).
Der Beklagte befand sich von Mitte 1986 bis April 1987 in zahnärztlicher Behandlung der Dres. St. und M.. Für ärztliche Leistungen im Dezember 1986 stellte ihm die Klägerin am 19. Dezember 1986 1.345,10 DM und für weitere Behandlungen bis 11. Februar 1987 am 19. März 1987 1.713,68 DM in Rechnung. Beide Rechnungen enthalten unterhalb der Anschrift des Beklagten den Hinweis: "Ihr Zahnarzt hat uns mit der Abwicklung seiner Patientenrechnungen beauftragt" . Diese Rechnungen hat der Beklagte bezahlt. Der mit der Klage geltend gemachte Honoraranspruch bezieht sich auf nachfolgende Behandlungen zwischen Februar und April 1987 und wurde dem Beklagten von der Klägerin am 13. Mai 1987 in Rechnung gestellt.
Nach mehrfachen Mahnungen hat die Klägerin die Honorarforderung nebst 11 % Zinsen seit dem 10. August 1987 und 20 DM außergerichtlichen Mahnkosten eingeklagt.
Der Beklagte hat zunächst eingewandt, die zahnärztlichen Leistungen seien mangelhaft und völlig unbrauchbar gewesen und mit Schadensersatzansprüchen aufgerechnet. Im Verlauf des weiteren erstinstanzlichen Verfahrens hat er
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darüber hinaus geltend gemacht, die Abtretung der Honorarforderung sei unwirksam, weil die damit verbundene Weitergabe der Abrechnungsunterlagen ohne seine Zustimmung und daher unter Verletzung der ärztlichen Schweigepflicht erfolgt sei.
Das Landgericht hat die Abtretung für unwirksam gehalten und die Klage abgewiesen. Das Berufungsgericht hat auf die Berufung der Klägerin die Klage dem Grunde nach für gerechtfertigt erklärt. Mit der Revision verfolgt der Beklagte seinen Antrag auf Abweisung der Klage weiter. Die Klägerin beantragt, die Revision zurückzuweisen.
Entschelduncsaründe:
Die Revision hat Erfolg.
I. Das Berufungsgericht hält die Abtretung der Forderung für wirksam.. Die reine Abtretung verstoße als abstraktes Rechtsgeschäft nicht' gegen das Gesetz. Selbst wenn mit ihr eine Verletzung der ärztlichen Schweigepflicht verbunden wäre, beträfe diese nur einen Vertragspartner des Abtretungsgeschäftes und des der Abtretung zugrundeliegenden Kausalgeschäftes, was grundsätzlich nicht zur Nichtigkeit des Rechtsgeschäftes im Ganzen führe. In solchen Fällen sei
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Nichtigkeit nur ausnahmsweise anzunehmen, wenn sich dies aus dem Zweck der Verbotsnorm ergebe. Bei einer Verletzung der ärztlichen Schweigepflicht (§ 203 StGB) sei das nicht der Fall. Unabhängig davon, ob von einer stillschweigenden Einwilligung des Patienten in die Weitergabe der Abrechnungsunterlagen an externe Abrechnungsstellen ausgegangen werden könne, gebiete es jedenfalls der Schutz des höchstpersönlichen Bereichs des Patienten nicht, einer gleichwohl erfolgten Einschaltung eines Abrechnungsunternehmens gemäß § 134 BGB die Wirksamkeit zu versagen. Auch dieses unterliege einer Schweigepflicht gemäß § 203 Abs. 1 Nr. 6 StGB und habe - außer zu Einziehungszwecken - keinerlei Interesse an den ihm bekanntgewordenen Daten. Jedenfalls im Jahre 1987 hätten die Beteiligten noch von einer stillschweigenden Einwilligung des Patienten ausgehen dürfen.
II. Das hält der revisionsrechtlichen Nachprüfung nicht stand.
1. Der Bundesgerichtshof hat - nach Erlaß des Berufung sur teils - entschieden, daß die Abtretung einer ärztlichen oder zahnärztlichen Honorarforderung an eine gewerbliche Verrechnungsstelle, die zu dem Zwecke der Rechnungserstellung und Einziehung erfolgt, die ärztliche Schweigepflicht verletzt und deshalb wegen Verstoßes gegen ein gesetzliches Verbot (5 203 Abs. 1 Nr. 1 StGB) gemäß § 134 BGB nichtig ist, wenn der Patient der damit verbundenen Weitergabe seiner Abrechnungsunterlagen nicht zugestimmt hat (BGHZ 115, 123) .
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a)	Der erkennende Senat ist bei dieser Entscheidung
- anders als das Berufungsgericht - davon ausgegangen, daß die Verletzung der ärztlichen Schweigepflicht zur Nichtigkeit des gesamten Rechtsgeschäfts'führt, obwohl § 203 StGB nur den zur Wahrung des fremden Geheimnisses Verpflichteten selbst, in Fällen der vorliegenden Art mithin den Arzt, betrifft, weil es mit dem Zweck des Verbotsgesetzes unvereinbar wäre, die durch das Rechtsgeschäft getroffene Regelung hinzunehmen und bestehen zu lassen (aaO unter II 2 b aa).
b)	Die Nichtigkeitsfolge des § 134 BGB ist in diesen Fällen auch nicht auf das Grundgeschäft beschränkt, sondern erfaßt das Erfüllungsgeschäft der Abtretung, weil die die Verbotswidrigkeit des Kausalgeschäfts erfüllenden Umstände zugleich und unmittelbar das Erfüllungsgeschäft betreffen (BGH aaO unter II 2 c).
2.	Entscheidend ist nach allem, ob die mit der Abtretung einhergehende Übergabe der Abrechnungsunterlagen mit oder ohne Zustimmung des Patienten erfolgt ist. Fehlt die Zustimmung, dann ist das Offenbaren des Patientengeheimnisses unbefugt im Sinne von § 203 Abs. 1 Nr. 1 StGB, sofern es nicht ausnahmsweise durch Gesetz oder aus einem übergesetzlichen Grund gerechtfertigt ist (BGH aaO unter II 2 a bb) .
a) Daß der Beklagte im vorliegenden Fall eine ausdrückliche Einwilligung erklärt hätte, ist vom Berufungsgericht nicht festgestellt und von der Klägerin auch nicht vorgetragen worden.
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b)	Die externe Abrechnung privatärztlicher Leistungen ist auch nicht in einem Maße üblich und geradezu selbstverständlich, daß die Inanspruchnahme der ärztlichen Behandlung ohne gleichzeitigen Widerspruch bei objektiver Betrachtung vernünftigerweise nur als Zustimmung verstanden werden könnte (BGH aaO unter II 2 b dd m.w.Nachw.; vgl. auch König, NJW 1991, 755). Die Annahme einer stillschweigenden oder konkludenten Einwilligung allein unter diesem Gesichtspunkt scheidet daher aus.
c)	Ob es für die Annahme einer stillschweigenden Einwilligung in die Übermittlung der Behandlungsdaten an eine externe Verrechnungsstelle ausreichen kann, wenn der Patient in Kenntnis einer entsprechenden Übung des behandelnden Arztes - etwa aufgrund eines schriftlichen Hinweises im Wartezimmer - dem nicht widerspricht, hat der Bundesgerichtshof in seiner Entscheidung vom 10. Juli 1991 offengelassen, aber für fraglich gehalten, weil es im Hinblick auf die ärztliche Schweigepflicht dem Arzt obliegt, die Zustimmung des Patienten in eindeutiger und unmißverständlicher Weise einzuholen und es grundsätzlich nicht Sache des Patienten ist, der Weitergabe seiner Daten zu widersprechen, um den Eindruck des stillschweigenden Einverständnisses zu vermeiden (BGH aaO unter II 2 b dd; gegen die Annahme einer stillschweigenden Einwilligung in solchen Fällen: Narr, Ärztliches Berufsrecht, 2. Aufl., Rdnr. 771; Bongen/Kremer, NJW 1990, 2911, 2912; Taupitz, VersR 1991, 1213, 1216 f). Auch im vorliegenden Fall ist weder festgestellt noch von der Klägerin vorgetragen worden, daß der Beklagte durch einen entsprechenden Aushang im Wartezimmer über die externe Abrechnung und die damit verbundene Weitergabe der Abrech-
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nungsunterlagen an die Klägerin informiert worden sein könnte.
d)	Das Berufungsgericht hat - von seinem Standpunkt aus folgerichtig - nicht erörtert, ob eine stillschweigende Einwilligung des Beklagten aber deshalb in Betracht kommen könnte, weil dieser, wie er erstinstanzlich selbst vorgetragen hat, von der Klägerin bereits Ende 1986 und damit vor Beginn der hier in Rede stehenden Behandlungsphase zu demindest eine Honorarabrechnung erhalten hatte und danach in Kenntnis der Einschaltung der Klägerin durch die behandelnden Ärzte deren Leistungen weiter ohne Widerspruch entgegennahm.
Indessen liegen aber auch insoweit die Voraussetzungen einer stillschweigenden Einwilligung des Beklagten nicht vor. Der Senat kann diese Frage selbst abschließend beurteilen, weil hierzu keine weiteren tatsächlichen Feststellungen zu erwarten sind und damit die Sache zur abschließenden Entscheidung reif ist (BGH, Urteil vom 14. Dezember 1990 - V ZR 223/89 = NJW 1991, 1180 unter 2 m.w.Nachw.).
aa) Auch die stillschweigende Einwilligung erfordert eine bewußte und freiwillige Gestattung der Weitergabe von Patientendaten. Sie verlangt deshalb mehr als ein bloßes Geschehenlassen oder Dulden (Schönke/Schröder/Lenckner, StGB, 24. Auf1., Vorbem. §§ 32 ff, Rdnr. 45; Bongen/Kremer aaO). Erforderlich sind die - grundsätzlich dem behandelnden Arzt obliegende - Bekanntgabe der Verfahrensweise an den Patienten dessen Zustimmung (Narr aaO; Bongen/Kremer aaO). Der Übersendung einer Honorarrechnung von dritter
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Seite kann deshalb im Zweifel noch weniger Bedeutung zukom-men als einer etwaigen Information durch den behandelnden Arzt selbst mittels eines Wartezimmeraushangs. Es erscheint schon zweifelhaft, ob dem Patienten dadurch überhaupt das Erfordernis seiner Einwilligung bewußt wird.
bb) Ein wirksames Einverständnis im Sinne von § 203 Abs. 1 Nr. 1 StGB setzt jedenfalls voraus, daß der Einwilligende eine im wesentlichen zutreffende Vorstellung davon hat, worin er einwilligt, und Bedeutung und Tragweite seiner Entscheidung zu überblicken vermag (Schönke/Schrö-der/Lenckner aaO § 203, Rdnr. 24; LK/Jähnke, § 203,
Rdnr. 65; Lenckner in; Arzt und Recht, S. 180, Laufs, Arztrecht, 4. Auf1., Rdnr. 316). Er muß deshalb wissen, aus welchem Anlaß und mit welcher Zielsetzung er welche Personen von ihrer Schweigepflicht entbindet (vgl. auch Hollmann, NJW 1978, 2332 zur Entbindung von der Schweigepflicht gegenüber Versicherungsunternehmen; auch muß er über Art und Umfang der Einschaltung Dritter unterrichtet sein (OLG Frankfurt, NJW 1988, 2488). Dazu reichte der auf dem Rechnungsformular enthaltene Vermerk, die Klägerin sei von den behandelnden Zahnärzten mit der "Abwicklung von deren Patientenrechnungen beauftragt worden" jedenfalls nicht aus. Denn aus ihm ist nicht eindeutig und zweifelsfrei zu entnehmen, daß die Klägerin nicht nur als reine Inkassostelle eingeschaltet, sondern auch mit der Honorarermittlung selbst; beauftragt ist und ihr zu diesem Zweck sämtliche zur Erstellung der Abrechnung erforderlichen Behandlungsdaten vom behandelnden Arzt zu überlassen sind. Das ergibt sich auch nicht mit der notwendigen Klarheit daraus, daß in der Rechnung stichwortartig die erbrachten ärztlichen Lelstun-
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gen angeführt werden. Für den Patienten kann es in der Regel einen Unterschied ausmachen, ob die Erstellung der Honorarrechnung durch den behandelnden Arzt und dessen Gehilfen unter seiner unmittelbaren Kontrolle intern erfolgt und Dritte lediglich mit deren Einziehung beauftragt oder ob externe und durch den Arzt nicht kontrollierbare Dritte auch für die Honorarerrechnung eingeschaltet werden (vgl. auch König, NJW 1991, 755) . Den gesamten Umfang der Datenübermittlung, zu der sich der behandelnde Arzt gemäß § 2 des mit der Klägerin geschlossenen Vertrages verpflichtete, konnte der Beklagte ohnedies nicht erkennen.
cc) Eine im wesentlichen zutreffende Vorstellung von der Tragweite der Einwilligung hätte schließlich vorausgesetzt, daß dem Beklagten die nach dem Abrechnungs- und Vorfinanzierungssystem bereits im Vertrag selbst vorgesehene Weitergabe von Patientendaten durch die Klägerin an Finanzierungsinstitute, mit der sich der behandelnde Arzt ausdrücklich einverstanden erklärte, erkennbar gewesen wäre. Denn Anlaß und Zweck der Forderungsabtretung waren nach dieser Vertragsgestaltung nicht nur externe Honorarermittlung und Forderungseinzug, sondern gerade auch die Vorfinanzierung.
Dem Beklagten war nach allem auch der für den Patienten regelmäßig erhebliche Umstand nicht erkennbar, daß er sich aufgrund der vorgenommenen Abtretung gerade in einem späteren Prozeß gezwungen sehen könnte, gegenüber außerhalb des Arzt-Patienten-Verhältnisses stehenden Dritten Einwände gegen die Honorarforderung vorzubringen und dazu unter Umständen Einzelheiten aus der Vorgeschichte und der Behänd-
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lung offenzulegen, was einem Patienten grundsätzlich nicht zu demutbar ist (vgl. BGHZ 115, 123 unter II 2 c bb). Daß sich der Beklagte im vorliegenden Verfahren gleichwohl in der Sache eingelassen hat, kann für die Frage, ob bei ihm im entscheidenden Zeitpunkt der Weitergabe der Abrechnungsunterlagen die notwendige Vorstellung von Umfang und Tragweite eines Einverständnisses vorhanden war, keine Rolle spie" len.
dd) Bei dieser Sachlage kann aus der widerspruchslosen weiteren Inanspruchnahme der ärztlichen Leistungen nicht auf eine stillschweigende Zustimmung des Beklagten geschlossen werden. Jede andere Entscheidung würde zu einer Verlagerung der ärztlichen Pflicht, hierüber eine ausdrückliche Einwilligung herbeizuführen, zu Lasten des betroffenen Patienten führen, die mit der Bedeutung der ärztlichen Schweigepflicht nicht mehr vereinbar wäre.
e)	Daß eine mutmaßliche Einwilligung in vergleichbaren Fällen nicht in Betracht kommt oder sonstige Gründe das Offenbaren eines Patientengeheimnisses nicht rechtfertigen können, hat der Bundesgerichtshof in seiner Entscheidung vom 10. Juli 1991 bereits im einzelnen dargelegt (aaO unter II 2 b dd und ee). Anhaltspunkte, die im vorliegenden Fall zu einer anderen Beurteilung führen könnten, sind nicht ersichtlich.
3.	Da die Weitergabe der Abrechnungsunterlagen ohne Zustimmung des Beklagten gegen § 203 Abs. 1 Nr. 1 StGB verstieß, sind sowohl das zugrundeliegende Verpflichtungsge-
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schäft als auch die Abtretung der Forderung gemäß § 134 BGB nichtig.
a) Kausalgeschäft, Forderungsabtretung und Übergabe der Abrechnungsunterlagen bildeten nach dem Willen der Partner des Vertrages vom 6. Februar 1986 ein einheitliches Ganzes, weil die Abtretung unter der Bedingung des Eingangs der Abrechnungsunterlagen erfolgen sollte (§ 3 Nr. 1 des Vertrages vom 6. Februar 1986). Somit verstößt bereits dieser Vertrag selbst gegen das gesetzliche Verbot. Denn mit ihm wurden alle bestehenden und künftigen Forderungen ohne Rücksicht auf die erforderliche Einwilligung der behandelten und noch zu behandelnden Patienten abgetreten. Der Vertrag sieht auch nicht vor, daß die Einwilligung der Patienten Voraussetzung für die Wirksamkeit der Abtretung einer Honorarforderung ist. Die etwaige Annahme der Vertragsparteien, es könne von einer stillschweigenden oder konkludenten Zustimmung der Patienten ausgegangen werden, wäre unzutreffend und würde deshalb keine andere Beurteilung recht-fertigen (vgl. BGH aaO II 2 b bb). Die vertraglich übernommene Verpflichtung der behandelnden Arzte, ihre Patienten durch einen Wartezimmeraushang über die Speicherung bestimmter patientenbezogener Daten zu unterrichten (§ 11 Nr. 2 des Vertrages) vermag daran ebenfalls nichts zu ändern, da sie nichts darüber besagt, ob tatsächlich eine Einwilligung erfolgt. Daß sich die Klägerin vertraglich - allerdings ohnehin mit Einschränkungen - zu dem Stillschweigen verpflichtete, ist für die Annahme einer unbefugten Geheimnisoffenbarung des Arztes ebensowenig von Bedeutung, als wenn sie - was daher offenbleiben kann - einer gesetz-
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liehen Schweigepflicht gemäß § 203 Abs. 1 Kr. 6 StGB unterläge (vgl. BGH aaO unter II 2 b dd).
b) Ob die beteiligten Vertragsparteien bei Abschluß des Vertrages schuldhaft gehandelt haben, kann dahinstehen. Der Schutzzweck des § 203 StGB gebietet es, dem - auch - auf das unbefugte Offenbaren des ärztlichen Berufsgeheimnisses gerichteten Rechtsgeschäft von vornherein die Wirkung zu versagen, wie in der Entscheidung vom 10. Juli 1991 im einzelnen ausgeführt ist (aaO unter II 2 b ff). Es spielt deshalb auch keine Rolle, ob die beteiligten Vertragsparteien, wie das Berufungsgericht meint, jedenfalls im Jahre 1987 noch von einem stillschweigenden Einverständnis der Patienten ausgehen durften.
4.	Dahingestellt bleiben kann, ob die nach § 134 BGB
nichtige .Abtretung durch spätere Zustimmung wirksam werden könnte. Denn die zunächst nur auf sachliche Einwendungen gestützte Verteidigung des Beklagten im vorliegenden Verfahren ergibt keine Anhaltspunkte für dessen stillschweigende Zustimmung zu der bereits früher vorgenommenen Weitergabe seiner .Abrechnungsunterlagen an die Klägerin.
Der Beklagte verhält sich auch nicht treuwidrig, wenn er die fehlende Aktivlegitimation der Klägerin beanstandet.
Zwar kann die Berufung auf die Nichtigkeit eines Rechtsgeschäftes in besonders gelagerten Ausnahmefällen eine unzulässige Rechtsausübung sein (BGHZ 85, 39, 48,* 315, 318 jeweils m.w.Nachw.). Das trifft aber im vorliegenden Fall nicht zu. Die Berufung auf die Nichtigkeit der Abtre-
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tung führt weder zu schweren, existenziellen Nachteilen der Klägerin, noch ist sie eine besonders schwere Treupflichtverletzung des Beklagten (vgl. BGHZ 85, 315, 318). Denn die Nichtigkeit beruht auf der Verletzung einer ein Grundrecht des Beklagten schützenden und damit besonders bedeutsamen Norm. Schon aus diesem Grund ist ihre ausdrückliche Geltendmachung - selbst in einem fortgeschrittenen Stadium des Prozesses - nicht treuwidrig.
Im übrigen war die Nichtigkeit auch ohne ausdrückliche Rüge des Beklagten von Amts wegen zu berücksichtigen. Daß das Gericht die dafür maßgeblichen Umstände offenbar selbst erst nach Durchführung der Beweisaufnahme in seine rechtliche Erwägung einbezogen hat, kann dem Beklagten nicht zu dem Vorwurf gereichen. Etwas anderes ergibt sich auch nicht deshalb, weil zu diesem Zeitpunkt die Honorarforderung des behandelnden Arztes möglicherweise bereits verjährt war.
Dem Beklagten oblag es nicht, den Verjährungseintritt zu verhindern. Daß er sich zunächst sachlich verteidigt und Mängelrügen erhoben hat, entsprach seiner prozessualen Sorgfaltspflicht, weil er sich andernfalls der Gefahr einer Verspätungsrüge der Klägerin ausgesetzt hätte. Es ist nicht ersichtlich, daß er damit zugleich bewußt die Berufung auf die Nichtigkeit der Abtretung verzögern und den Verjährungseintritt abwarten wollte.
Deshalb konnte das Berufungsurteil ~ auch mit anderer Begründung - nicht aufrechterhalten bleiben.
Wolf	Dr.	Brunotte	Groß
 Dr. Hübsch	Ball