Volltext der Entscheidung
sz
Nachschlagewerk: ja BGHZ: nein
AVB für die Krankentagegeldversicherung § 4 Abs. 9 AVB f. Krankheitskosten- u. Krankenhaustagegeld-vers. - Musterbedingungen 1968 des Verbandes der privaten Krankenversicherung (MB/KK 68) § 4 Abs. 5
Zur Frage der Leistungsfreiheit des Versicherers bei Behandlung des Versicherungsnehmers in einer "gemischten Anstalt".
BGH, Urt. v. 16. Februar 1983 - IVa ZR 20/81 - OLG München
LG München
BUNDESGERICHTSHOF
IM NAMEN DES VOLKES
iva zr 20/81 URTEIL
in dem Rechtsstreit
Verkündet am
16. Februar 1983 Mutterer
Justizangestellte
als Urkundsbeamter der Geech&ftssteUe
des Herrn Jürgen Sc
itraße
f
Klägers und Revisionsklägers,
- Prozeßbevollmächtigters Rechtsanwalt
gegen
Krankenversicherung a.G., flHallee , vertreten durch den Vorstand, bestehend aus den
Mitgliedern Dr. Heinz
Wilhelm
und Günter Rel
Beklagte und Revisionsbeklagte,
- Prozeßbevollmächtigte: Rechtsanwälte
2
S2
Der IV a - Zivilsenat des Bundesgerichtshofs hat auf die mündliche Verhandlung vom 16. Februar 1983 durch den Vorsitzenden Richter Dr. Hoegen und die Richter Rottmüller, Dehner, Dr. Schmidt-Kessel und Dr. Zopfs
für Recht erkannt:
Die Revision des Klägers gegen das Urteil des 15. Zivilsenats des Oberlandesgerichts München vom 17. Dezember 1980 wird zurück-gewiesen.
Der Kläger trägt die Kosten des Revisionsverfahrens.
Von Rechts wegen Tatbestand:
Der Kläger hat Ende September 1971 bei der Beklagten eine Krankentagegeldversicherung und eine Krankenhaustagegeldversicherung abgeschlossen. Vertragsinhalt wurden die durch Urkunde des Bundesaufsichtsamts für das Versicherungsund Bausparwesen vom 2, September .1971 genehmigten "Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankentagegeldversicherung" (AVB Teil I) und die durch Urkunde dieses Amtes vom 27. März 1968 genehmigten "Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung - Musterbedingungen 1968 des Verbandes der privaten Krankenversicherung" (MB/KK 68). Diese enthalten unter anderem folgende Bestimmungen:
1. AVB Teil 1 (Krankentagegeldversicherung):
"§ 4 Unfang der Leistungspflicht
(1) ...
(9) Bei nedizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung in Krankenanstalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriunsbehandlung durchführen oder Rekonvaleszenten auf nehmen, ...» werden die tariflichen Leistungen nur dann gewährt, wenn der Versicherer diese vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt hat.
§ 5 Einschränkung der Leistungspflicht
(1) Keine Leistungspflicht besteht bei Arbeitsunfähigkeit
a) ...
f) Während Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie Rehabilitationsmaßnahmen, wenn der Tarif nichts anderes vorsieht.
(2) Während des Aufenthalts in einem Heilbad oder Kurort - auch bei einem Krankenhausaufenthalt -besteht keine Leistungspflicht. Die Einschränkung entfällt, wenn die versicherte Person dort ihren ständigen Wohnsitz hat oder während eines vorübergehenden Aufenthalts durch eine vom Aufenthaltszweck unabhängige akute Erkrankung oder durch einen dort eingetretenen Unfall arbeitsunfähig wird, solange dadurch nach medizinischem Befund die Rückkehr ausgeschlossen ist."
2. MB KK 68 (Krankenhaustagegeldversicherung)
"§ 4 Umfang der Leistungspflicht
(1) ...
(4) Bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung hat die versicherte Person freie Wahl unter den öffentlichen und privaten Krankenhäusern, die unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen, nach wissenschaftlich allgemein anerkannten Methoden arbeiten
und Krankengeschichten führen.
(5) Für medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung in Krankenanstalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlungen durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen, im übrigen aber die Voraussetzungen von Abs. 4 erfüllen, werden die tariflichen Leistungen nur dann gewährt, wenn der Versicherer diese vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt hat.
§ 5 Einschränkung der Leistvingspflicht (1) Keine Leistungspflicht besteht
d) für Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie für Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Versicherungsträger, wenn der Tarif nichts anderes vorsieht."
Die zuletzt genannte Bestimmung erhielt in den durch Urkunde des Bundesaufsichtsamtes für das Versicherungswesen vom 30. Dezember 1977 genehmigten Musterbedingungen 1976 des Verbandes der privaten Krankenversicherung (MB KK 76) folgende Fassung:
•'§ 5 Einschränkung der Leistungspflicht (1) Keine Leistungspflicht besteht
d) für Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie für Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträgerf wenn der Tarif nichts anderes vorsieht."
Der Kläger wurde wegen Diabetes mellitus mit Hyper-lipidämie in der Zeit vom 6. Februar bis 9. März 1979 im Kreiskrankenhaus stationär behandelt.
Vom 13» März bis 24. April 1979 befand er sich im Rahmen einer Anschlußheilbehandlung auf Kosten der Bundesversicherungsanstalt für Angestellte (BfA) in der Klinik HIMMMbin BaMMMBk» in stationärer Betreuung.
Nach vorausgegangenem Telefonat vom 9* März 1979 hat der Kläger der Beklagten mit Schreiben vom 10. März 1979 eine ärztliche Bescheinigung vom 1. März 1979» wonach eine "Anschlußhellmaßnahme unbedingt erforderlich" sei» sowie ein "Klinikschreiben über AHB" übersandt und darauf hingewiesen, daß er "am 13. d.M. eine Anschlußheilbehandlung ... antreten" müsse.
Mit Schreiben vom 19. März 1979 hat die Beklagte Leistungen für den beabsichtigten Aufenthalt in der Klinik HMMMAi unter Hinweis auf § 5 Abs. 1 MB KK bzw. § 5 Abs. 1 f AVB Teil I abgelehnt.
Der Kläger begehrt für die Zeit seines Aufenthalts in der Klinik Zahlung von Krankentagegeld
und Krankenhaustagegeld in Höhe von insgesamt 4.730,- DM nebst Zinsen.
Die Klage blieb in beiden Vorinstanzen erfolglos. Mit der zugelassenen Revision verfolgt der Kläger sein Klagebegehren weiter.
Entscheidungsgründe:
Die Revision bleibt ohne Erfolg.
I. Krankenhaustagegeld:
Es kann auf sich beruhen, ob dem Berufungsgericht darin gefolgt werden kann, daß es sich bei der Anschlußheilbehandlung des Klägers in der Rehabilitationsklinik Hochstaufen um eine Rehabilitationsmaßnahme im Sinne von § 5 Abs. 1 d MB KK 68 gehandelt habe. Denn das Berufungsgericht hat seine Entscheidung in erster Linie darauf gestützt, daß die Beklagte nach § 4 Abs. 5 MB KK 68 nicht leistungspflichtig sei, weil in der Klinik Hochstaufen auch Kurbehandlungen durchgeführt werden und die Beklagte die Gewährung von Leistlingen nicht zugesagt, sondern ausdrücklich verweigert hat. Diese tatrichterlichen Feststellungen werden von der Revision nicht angegriffen. Der Ansicht der Revision, daß die Beklagte trotz der in einer "gemischten Anstalt" durchgeführten Behandlung leistungspflichtig sei, kann nicht gefolgt werden.
1. Das Berufungsgericht ist zutreffend davon ausgegangen, daß der in § 4 Abs. 5 MB KK 68 enthaltene Leistungsausschluß gültig ist. Ihm ist darin zuzustimmen, daß der Aufenthalt des Versicherungsnehmers
in einer "gemischten Anstalt" für den Versicherer mit einem größeren Risiko verbunden ist, weil er die Fest« Stellung erschwert, ob es sich um eine medizinisch notwendige Krankenhausbehandlung und daher um einen Versicherungsfall oder tim einen nicht versicherten Kuroder Sanatoriumsaufenthalt handelt. Der Versicherer hat daher ein berechtigtes Interesse daran, dieses erhöhte Risiko dadurch zu beschränken, daß er seine Leistungspflioht von einer vorhergehenden Prüfung und einer in seinem Ermessen liegenden Zusage abhängig macht. Die Gültigkeit dieser Beschränkung der Leistungspflicht des Versicherers könnte nur dann in Zweifel gezogen werden, wenn die Berufung der Beklagten auf diese Klausel gegen Treu und Glauben verstoßen würde. Daß dies hier nicht der Fall ist und auch von dem Kläger Umstände, aus denen sich ein solcher Verstoß ergeben könnte, nicht behauptet werden, hat das Berufungsgericht zutreffend dargelegt. Auch diese Ausführungen werden von der Revision nicht angegriffen.
2. Aus den unter 1. genannten Gründen kann der Revision auch nicht zugegeben werden, die Auslegung des § 4 Abs. 5 MB KK 68 könne allenfalls dazu führen, der Beklagten den Gegenbeweis freizustellen, daß sich das Risiko im Einzelfall tatsächlich erhöht habe. Eine solche Auslegung dieser Klausel würde ihrem Zweck widersprechen, einen Streit um die Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung gerade auszuschließen.
Entgegen der Ansicht der Revision kann auch das Sohreiben des Verbandes der privaten Krankenversicherung e.V. vom 20. September 1978 nicht zu einer anderen Be-
ya
urteilung führen. Denn ganz abgesehen davon, daß die in diesem Schreiben vertretene Rechtsauffassung für die Beklagte ohnehin nicht verbindlich wäre, befaßt es sich nur mit der Frage der Leistungsverweigerung wegen "ausschließlicher " Kurbehandlung, die im vorliegenden Falle keine Rolle spielt.
II. Krankentagegeld
Da nach AVB Teil I § 4 Abs. 9 ebenfalls kein Versicherungsschutz besteht, wenn die Behandlung in einer "gemischten Anstalt" durchgeführt worden ist, steht dem Kläger auch kein Anspruch auf Krankentagegeld zu.
Dr. Hoegen Rottmüller Richter am BGH
Dehner kann wegen Urlaubs nicht unterschreiben.
Dr. Hoegen
Dr. Schmidt-Kessel Richter am BGH
Dr. Zopfs kann wegen Urlaubs nicht unterschreiben.
Dr. Hoegen
