BGH · II ZR 6/55

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2534 051
Gesetz? Grundbedingungen der Krankenkosten-Versicherung § 5 Rechtssatzs
 Zur Behandlung einer Krankheit gehört nicht nur die unmittelbare Heiltätigkeit, sondern auch schon die erste ärztliche Untersuchung, die auf die Erkennung des Leidens abzielt, ohne Rücksicht darauf, ob sofort oder erst nach weiteren Untersuchungen eine endgültige und richtige Diagnose gestellt und mit den eigentlichen HeilmaBnahmen begonnen worden ist«
Aktenzeichen? II ZR 6/55
Urteil des BGH vom 20o Eebruar 1956 - OLG Köln
II_ ZR 6/55
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Verkündet
 am 20o Februar 1956
Jodas, Justizangestellter,
 als Urkundsbeamter der Geschäftsstelle
 Im Namen des Volkes
 In dem Rechtsstreit K a
d^^Kaufmanns Igra^an
 Klägers und Revisionsklägers, -Prozeßbevollmächtigter? Rechtsanwalt Dr<
gegen
 die	Krankenversicherungs-AG.,	B(
SchflMpp,	Str» flf/fll, vertreten
 durch ihren Vorstand, Generaldirektor ______
Dr * Ad.	und	Direktor	Wilhelm	Wa^|^,
Beklagte und Revisionsbeklagte, -Prozeßbevollmächtigter: Rechtsanwalt Prof.Dr.i
hat der II« Zivilsenat des Bundesgerichtshofs auf die mündliche Verhandlung vom 16» Februar 1956 unter Mitwirkung des Senatspräsidenten Dr» Canter und der Bundesrichter Dr» Delbrück, Dr« Haidinger, Di'* Fischer und Artl für Recht erkannt:
Die Revision gegen das Urteil des 5* Zivilsenats des Oberlandesgerichts in Köln vom 4« November 1954 wird auf Kosten des Klägers zurückgewiesen.
Von Rechts wegen
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Tatbestands
 Der Kläger fordert von der Beklagten auf Grund eines seit dem 1„ Januar 1943 laufenden Krankenversicherungsvertrages den Ersatz von 700 DM Krankheitskosten und 339, 50 DM Sterbegeld für seine mitversicherte Ehefrau, die im Jahre 1952 infolge eines Lungensarkoms(Lungentumors) verstorben ist«, Er hat beantragt, die Beklagte zur Zahlung von 1*039>50 DM nebst 4 # Zinsen seit dem 4» Juni 1954 zu verurteilen-
Die Beklagte hat um Klageabweisung gebetenD Sie hat den Anspruch auf Erstattung von Krankheitskosten bestritten und gegenüber der unstreitigen Sterbegeldforderung mit einem deren Betrag übersteigenden Anspruch auf Rückzahlung zuviel geleisteter Behandlungskosten aufgerechnete den sie folgendermaßen begründet hat: Nach § 7 der zv/isöhen den Parteien maßgebenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen der Beklagten (AVB) sind die Leistungen der Beklagten bei Behandlung einer Krankheit während der ersten drei Versicherungsjahre durch Höchstsätze begrenzt» Erfolgt die Behandlung erstmalig im dritten Versicherungs* jahr, so beträgt die Höchst ent Schädigung unter Berücksichtigung einer vom Kläger abgeschlossenen Zusatzversicherung 1,562,50 DM (5 7 Ziff 2 Abs 1 c AVB). Ende 1945 begab sich die Ehefrau des Klägers zunächst in die Behandlung des Pr, medu Verlemanns der eine Lungentuberkulose vermutete und Medikamente gegen Bronchitis, Kreislauf schwäche und Scabies verordnete. Am 27. Dezember 1945 zog sie Dr. med,
 Dzu Hate, der bei ihr an diesem Tage einen Hausbesuch machte und eine Röntgenuntersuchung vorschlug» Er führte diese Untersuchung dann am 9» Januar 1946 durch und stellte dabei einen über faustgroßen Lungentumor fest.
Die Ehefrau des Klägers unterzog sich daraufhin' einer i
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Strahlenbehandlung und wurde in den Jahren 19509 1951 und 1952 erneut im Krankenhaus behandelt* Von den dadurch entstandenen Kosten hat die Beklagte 595>63 EM und 1*815,60 DU erstattet. Sie ist der Ansicht» sie habe damit 848,73' DH über den vertraglich geschuldeten Höchstbetrag von 1«562;50 DM hinaus geleistet, weil die Ehefrau des Klägers bereits im Jahre 1945? also vor Ablauf des dritten Versicherungsjahres» wegen des nämlichen Leidens durch Br* V4HHP und Dr.	ärztlich	behandelt	worden
 sei»
Demgegenüber hat der Kläger geltend gemacht, die Behandlung seiner Ehefrau wegen der Lungengeschwulst habe frühestens mit der röntgenologischen Untersuchung vom 9» Januar 1946 begonnene
 Das Landgericht hat der Klage wegen Sterbegeldes staxtgegeben und den weitergehenden Klageanspruch‘dem Grunde nach für gerechtfertigt erklärt* Das Oberlandesgericht hat die Klage abgewiesen» Mit seiner Eevision, um deren Zurückweisung die Beklagte bittet, erstrebt der Kläger die Wiederherstellung des landgerichtlichen Urteils.
Ent s che idungsgründe;
Der Streit der Parteien geht allein um die Präge, ob die Ehefrau des Klägers schon im Jahre 1945 wegen des später festgestellten Lungensarkoms ärztlich behandelt worden ist. Das Berufungsgericht hat dies aus der Erwägung bejaht* daß jedenfalls die erstmalige Untersuchung der Ehefrau durch Dr.	am	27.	Dezember	1945	als eine
"Behandlung*1 dieser Krankheit im Sinne des § 7 Ziff 2 AVB aufzufassen sei. Die hiergegen gerichteten Angriffe der Eevision sind nicht gerechtfertigt«. 4
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Nach den zutreffenden Ausführungen des Berufungsgerichts kann die Höchstentschädigungsklausel des § 7 Ziff 2 Abs 1 c AVB nicht für sich allein betrachtet, sondern nur aus dem Ge samt Zusammenhang der Allgemeinen Versicherungsbedingungen entsprechend den Regeln, die für öle Auslegung von Gesetzen gelten, sinnvoll ausgelegt werden (BGH VersR 1951, 79 uam) • Auszugehen ist von dem allgemeinen Grundsatz des § 1 Abs 1 AVBc Danach gewährt die Gesellschaft während der Dauer des Versicherungsvertrages den Ersatz des Vermögensschadens, der durch medizinisch notwendige Krankenpflege entsteht« In § 7 Ziff 1 Abs 2 ist weiter bestimmt, daß die Gesellschaft "für die Behandlung einer Krankheit11 die Entschädigung grundsätzlich ohne Beschränkung durch einen Höchstentschädigungsbet rag gewährt« Aus dem notwendigen inneren Zusammenhang dieser Vorschrift mit der vorerwähnten Grundsatzbestimmung des § 1 AVB hat das Berufungsgericht richtig gefolgert, daß als Krankheitsbehandlung in diesem Sinne jede in den Rahmen der "notwendigen Krankenpflege" fallende ärztliche Tätigkeit anzusehen ist« Damit ist der Begriff der medizinischen Behandlung für den Geltungsbereich der AVB allgemein Umrissen« Er umfaßt eindeutig nicht nur, wie die Revision meint, jede unmittelbare Heiltätigkeit, sondern zcB« auch die damit untrennbar verbundenen laufenden Untersuchungen, durch die sich der Arzt Uber die weitere Entwicklung der Krankheit und die Wirkung der von ihm verordneten Arzneien und Heilmittel unterrichtet«
Darüber hinaus kann aber nicht ernstlich bezweifelt werden, daß auch schon die erste ärztliche Untersuchung, die auf die Erkennung eines zunächst nur durch bestimmte Symptome in Erscheinung getretenen Leidens abzielt, eine Maßnahme der notwendigen Krankenpflege darstellt, deren Kosten grundsätzlich vom Versicherer zu er-
statten sind, und zwar ohne Rücksicht darauf, ob sofort oder erst nach v/eiteren Untersuchungen eine endgültige und richtige Diagnose gestellt und mit den eigentlichen Heilraaßnahmen begonnen worden ist, ob der untersuchende oder ein anderer Arzt die weitere Behandlung übernommen hat* Denn auch alle mit der Diagnose zusammenhängenden oder ihr notwendig vorausgehenden ärztlichen Verrichtungen dienen letztlich der Krankheitsbekämpfung und sind im Rahmen der Gesamtbehandlung unerläßlich, es sei denn, daß sich ihr Zweck, wie z«B* bei einer reinen Gutachtertätigkeit ; von vornherein im wissenschaftlichen Befund erschöpft, In diesem weiten Sinne taucht der Begriff "ärztliche Behandlung" noch an verschiedenen Stellen der AVB auf* So werden zu dem Beispiel in § 20 AVB unter der Überschrift "Ärztliche und fachärztliche Behandlung" Höchstsätze für "Beratungen" und "Besuche" festgesetzt, und § 14 Ziff 2 b AVB bestimmt, daß bei länger andauernden Behandlungen spätestens vier Monate nach ihrem Beginn - also offenbar nach der ersten Inanspruchnahme eines Arztes - eine Zwischenrechnung vorzulegen ist* Auch hier wird nicht unterschieden, ob die einzelne Konsultation zu einer endgültigen oder wenigstens vorläufigen Krankheitsfeststellung geführt oder eine solche nur vorbereitet hat, ob sie auf die reine Diagnose beschränkt oder bereits mit einer Heilbehandlung im engeren Sinne verbunden gewesen ist*
Y/enn nun der allgemeine Erstattungsgrundsatz der §§1,7 Ziff 1 Abs 2 AVB in § 7 Ziff 2 dahin eingeschränkt wird, daß die Ersatzleistungen des Versicherers bei solchen Erkrankungen, die bereits vor Ablauf des dritten Versicherungsjahres erstmalig behandelt w erden, zeitlich und der Höhe nach begrenzt sind, so kann mit der Behandlung einer Krankheit hier nichts anderes gemeint sein als in
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den übrigen, ebenfalls die Ersatzpflicht des Versicherers regelnden Bestinmungen der AVB, nämlich jede medizinisch notwendige Leistung, die im Hinblick auf diese Krankheit mit dem Endziel ihrer Heilung oder Linderung gewährt wird-
Liese Auslegung widerspricht auch nicht den Vorstellungen, die man allgemein mit den Worten «Behandlung einer Krankheit” verbindet» Zutreffend hat das Berufungsgericht darauf hingewiesen, daß unter diesem oder einem ähnlichen Oberbegriff in Arzt- und Krankenhausrechnungen vielfach sowohl diagnostische Bemühungen als auch therapeutische Verordnungen und Maßnahmen in einem Posten zu-sammengefaßt werden und daß ferner auch die bei schwierigeren untersucbungsmethoden oder bei einer Operation notwendige Vorbehandlung des Patienten schon nach dem allgemeinen Sprachgebrauch eine «Behandlung” darstellt, ohne laß in jedem Pall bereits eine abgeschlossene Liagnose vorliegt. Nicht selten führt sogar erst der Erfolg einer bestimmten Therapie oder ein operativer Eingriff zur letzten Gewißheit über die eigentliche Ursache gesundheitlicher Beschwerden» Wie schon diese Beispiele zeigen, gehört es auch im üblichen Sprachsinne nicht unbedingt zu dem Y/esen einer Krankenbehandlung, daß der Arzt die zu bekämpfende Krankheit bereits genau und sicher erkannt hat» Diagnostische und therapeutische Betreuung des Kranken ergänzen einander und lassen sich oft gar nicht scharf auseinanderhalteno Beide Tätigkeiten verfolgen denselben. Endzweck der Heilung und werden auch vom Versicherungsnehmer allgemein als eine Einheit aufgefaßt.
Im vorliegenden Pall ist es daher für den Behandlungsbegriff unerheblich, daß Lr, Lifl^fe nicht schon bei seinem Hausbesuch vom 27• Dezember 1945, sondern erst auf Grund der Röntgenuntersuchung vom 9« Januar 1946 die bei der Ehefrau des Klägers aufgetretenen Krankheitser-
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scheinungen richtig auf eine Langengeschwulst zurückgeführt und sich daraufhin zur weiteren Behandlung des Leidens außerstande erklärt hat. Denn ebenso wie die grundsätzliche Erstattungspflicht der Beklagten nach §§ 1, 7 Ziff 1 AVB hängt auch ihre Einschränkung nach § 7 Ziff 2 A7B nicht vom Zeitpunkt der richtigen Diagnose oder vom Beginn unmitteibarer Heilmaßnabmen ab. Der Kläger bezweifelt offenbar selbst nicht, daß die Rechnung über jenen Hausbesuch zu den von der Beklagten zu erstattenden Behandlungskosten gehört. Er kann sich daher nicht andererseits auf den Standpunkt stellen, daß eine Behandlung seiner Ehefrau damals noch nicht Vorgelegen habe. Mit Recht hat es das Berufungsgericht daher allein darauf ab-gestellt* ob die Krankheitssymptome, deretwegen Dr. Di#-pp am 27. Dezember 1945 zu Rate gezogen wurde, objektiv auf dieselbe Grundursache zurückgingen, die später einwandfrei als Lungensarkom erkannt wurde und zu den fraglichen Aufwendungen geführt hat, und ob unter dieser Voraussetzung schon der erste Besuch des Arztes eine notwendige Maßnahme zur Bekämpfung jenes Leidens darstellte6 ITach seinen auch von der Revision nicht angegriffenen Feststellungen war dies der Fall* Die ärztliche Untersuchung vom 27. Dezember 1945, die in durchaus sachdienlicher Weise zur Anordnung einer Röntgenuntersuchung führte, war eine notwendige Vorbedingung für die weitere Behandlung der Lungengeschwulst und damit selbst ein wesentlicher Teil der Gesamtbehandlung. Da sie bereits vor Ablauf des dritten Versicherungsjahres erfolgt ist, muß die Höchst-entSchädigungsklausel des § 7 Ziff 2 AVB eingreifen, ein Ergebnis, das auch durchaus dem Zweck dieser Vorschrift entspricht. Wenn nämlich der Versicherer für die Kosten solcher Erkrankungen, die bereits nach verhältnismäßig kurzer Versicherungsdauer und entsprechend geringem Prämieneingang eine ärztliche Betreuung und damit Aufwen-
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düngen im Sinne des Versicherungsvertrages erforderlich machen, nur beschränkt haften will, so muß dies auch dann gelten, wenn innerhalb der in § 7 Ziff 2 AVB vorgesehenen Fristen wegen des betreffenden Leidens eine zwar nur vorläufige, jedenfalls aber medizinisch notwendige und mit Kosten verbundene ärztliche Beratung stattgefunden hat.
Bas Berufungsgericht hat daher mit Hecht einen Uber den Höchstsatz des § 7 Ziff 2 Abs 1 c AVB hinausgehenden Erstattungsanspruch des Klägers verneint und der f klagten wegen des bereits zuviel geleisteten Betrages aus dem Gesichtspunkt der ungerechtfertigten Bereicherung (§ 812 BGB) einen aufrechenbaren RUckforderungsanspruch zugebilligt. Folglich war die Revision zurückzuweisenc
 Bie Kostenentscheidung beruht auf § 97 ZPO*
Br, Ganter	Br.	Beibrück	Br.	Haidinger
 Br, Fischer	Artl